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segunda-feira, 25 de junho de 2012

Os Princípios Gerais da Osteossíntese--EU TENHO UMA COLEÇÃO DELAS...FEMUR E QUADRIL-CONHECIDAS COMO PLATINAS...








INTRODUÇÃO

As fraturas incluem se entre os problemas médicos mais comuns, podendo ocorrer em pessoas jovens e sadias. Os idosos, entretanto, apresentam um risco especial para fraturas, porque seus ossos estão completamente enfraquecidos pela osteoporose. Os cuidados com as fraturas se concentram na identificação do tipo e da extensão do trauma e na criação de um ambiente biológico que maximize os processos normais de reparação do osso. Um dos principais objetivos do tratamento é evitar as muitas complicações que podem acompanhar a lesão musculoesquelética. Embora a maioria das fraturas cicatrize bem, mesmo em pacientes idosos, muitas podem resultar em perdas significativas e permanentes da função e incapacidade a longo prazo.

Na avaliação inicial de qualquer fratura, o examinador precisa determinar a localização da fratura no osso, o grau do dano associado às partes moles e o grau de desalinhamento. As fraturas podem ser alinhadas ou desalinhadas.

As fraturas alinhadas são freqüentemente difíceis de diagnosticar porque não existe deformidade associada, exceto edema dos tecidos moles, as fraturas desalinhadas são descritas pelo tipo de deformidade que o desalinhamento produz: angulação , rotação, alteração no comprimento e translação.

Há vários tipos de fratura como: impactada, avulção, compressão e patológica, porém este trabalho irá ater-se apenas à fratura transversa, obliquo ou espiral e fraturas segmentar, aja visto que estes são os principais casos onde a osteossíntese é indicada.



TIPOS DE CARGA E PADRÕES DE FRATURAS
O osso é um material viscoelástico. As fraturas estão, portanto, relacionadas não só com a força, mas também como grau de força aplicada. Se a força for aplicada vagarosamente e durante um longo período de tempo, será necessária uma força muito menor para quebrar o osso: este suporta com mais facilidade a aplicação rápida de uma força de grande intensidade. Esta força é armazenada e, quando o osso não pode mais suportar e, finalmente, quebra, ela é dissipada de forma explosiva, causando dano considerável ao tecido mole ao redor. Um bom exemplo disso é o esquiador que escapa de um tombo espetacular e acaba quebrando a perna em uma queda em baixa velocidade e com torção. Há, portanto, uma distinção entre lesões em alta e em baixa velocidade.

As lesões de baixa velocidade têm melhor prognóstico. Nas lesões de alta velocidade, as fraturas não são mais fragmentadas, como também estão associadas a um dano muito maior ao envoltório de tecido mole, devido à maior dissipação de energia e à aplicação direta de força. As lesões de baixa velocidade são, em geral, em espiras, sem cominuição excessiva.

Figura: 1.1 a-e


Figura: 1.2

CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS

Portanto, a classificação deve ser indicar a gravidade da fratura, que neste sistema indica a sua complexidade morfológica, bem como as dificuldades para se antecipar um método de tratamento e um prognóstico. Para tanto, a classificação foi formulada com base em três tipos de fraturas, A, B e C, com seus respectivos grupos e subgrupos. A, B e C representam os tipos de fratura na ordem ascendente de gravidade. Cada tipo de fratura tem três subgrupos, A1, A2 e A3, B1, B2 e B3 e C1, C2 e C3, e cada grupo, três subgrupos A1.1, A1.2 etc.

O diagnóstico de uma fratura é estabelecido através da combinação de sua localização com sua complexidade combinação de sua localização com sua complexidade morfológica. Para facilitar a entrada e a recuperação no computador de dados relativos aos casos, foi criado um código alfanumérico, atribuindo-se números aos ossos do esqueleto como na (fig. 1.8). Os segmentos foram numerados de um a três, partindo do proximal para o distal. Dessa forma, é possível expressar a localização da fratura através da combinação do número do osso com o número que designa o segmento envolvido: por exemplo, uma fratura do segmento proximal do número seria 11 – e uma fratura do fêmur distal seria 33 -. A natureza morfológica da fratura é expressa pela combinação das letras A, B e C com os números 1, 2 e 3, que, ao se combinarem de uma forma determinada, expressam o tipo, grupo e subgrupo da fratura. O diagnóstico pode ser codificado usando-se também um código alfanumérico (fig.1.9). Este código destina-se unicamente a entrada e recuperação de dados no computador.

Figura: 1.3 a esquerda e 1.4 a direita

Figura: 1.5

Figura: 1.6
Figura: 1.7
Figura: 1.8
Figura: 1.9 codificação do diagnostico
OSSO=1234 / SEGMENTO= 123(4) -------
TIPO=A B C / GRUPO=123 / SUB-GRUPO= .1 .2 .3

TRATAMENTO DAS FRATURAS
Os princípios básicos do tratamento da fratura são extremamente simples. Inicialmente se a fratura é deslocada ou angulada, ela é reduzida, de tal forma que os fragmentos da fratura estejam satisfatoriamente alinhados, essa etapa ajuda a prevenir ou minimizar deformidade resíduas. A fratura então imobilizada ou fixada, até que o processo de fixação natural una os ossos quebrados.

Uma vez atingido uma redução satisfatória, a fixação mantém a redução durante o processo de cicatrização com fraturas instáveis e fraturas intra-articulares desalinhadas, a fixação externa com gesso é geralmente insuficiente. Nestes casos, os fragmentos são cirurgicamente expostos, reduzidos e fixados com algum tipo de dispositivo interno de fixação. Muitos dispositivos diferentes, inclusive pinos, parafusos, hastes intramedulares e combinações de placas e parafusos, foram desenvolvidos para estabilizar os fragmentos das fraturas.

O tratamento da fratura por meios de osteossíntese tornou-se mais evidente a partir da Segunda guerra mundial quando a medicina avançou, principalmente com o uso de cobaias humanas e um dos principais grupos foram os alemães que formaram uma associação para otimizar o tempo de recuperação de um soldado fraturado e recoloca-lo de volta em atividade por um curto período de tempo. Esta associação é conhecida nos dias atuais como uma fundação AO especializada em osteossíntese.


OBJETIVO DO TRATAMENTO
A perda da função do envoltório de tecido mole devida à fibrose e à rigidez secundária da articulação somente pode ser evitada pela mobilização precoce. Assim, no tratamento moderno das fraturas, o foco principal não é a consolidação do osso em detrimento das funções, mas sim a restauração das funções dos tecidos moles e articulações adjacentes. Uma deformidade ou uma pseudo-artrose são relativamente fáceis de se corrigir, desde que se mantenha um bom funcionamento do tecido mole, enquanto que a fibrose, obliteração dos planos de deslizantes do tecido mole e a rigidez articular costumam ser permanentes. O cirurgião moderno portanto, direciona o tratamento para o retorno precoce às funções e aos movimentos e considera a união óssea de importância secundária.

O tratamento moderno das fraturas, com ênfase no aspecto funcional, não se resume a abordagem cirúrgica da fratura. Este tratamento utiliza a imobilização do osso por meio de suportes especiais que permitem um retorno imediato a função e ao movimento. Este método pode ser aplicado a fraturas nas quais angulação, rotação, e encurtamento podem ser encontrados ; desta forma sua aplicação está limitada a certas fraturas dos ossos longos. Sua utilização nas fraturas intra-articulares e periarticulares é muito restrita.

O retorno precoce à função total, após uma fratura, somente pode ser alcançado com uma fixação interna suficientemente estável, que elimina a dor e permite que o paciente retorne o movimento, com sustentação parcial de carga sem o risco de falha da fixação, que resultará em consolidação viciosa ou pseudo-artrose.com métodos não-funcionais, o total retorno as funções dificilmente é atingido e, mesmo assim somente depois de prolongado período de reabilitação.



REDUÇÃO ABERTA
É o processo de redução cirúrgico do foco de fratura para alinhar o osso fraturado. Este processo já é conhecido desde os tempos medievais, mais apenas nos últimos cinqüenta anos é que tem sido largamente utilizado.



PLACA DE COMPRESSÃO ÓSSEA.
A placa de compressão óssea é o tipo de redução aberta que foi desenvolvido por uma equipe suíça de cirurgiões e engenheiros que criaram um grupo de pesquisa denominado de Associação para a Investigação Científica das Fraturas (AICF). Na década de 60 e 70, essa equipe projetou placas, parafusos e outros instrumentos para permitir a fixação de fraturas com placas metálicas que fazem compressão das extremidades ósseas entre si. Suas condutas eram extensas inclusive tomando cuidados com relação aos tecidos moles, restabelecimento do contorno das superfícies articulares e uma reabilitação agressiva do paciente.

As técnicas descritas pelo grupo AICF são úteis especialmente em casos de fraturas articulares ou fraturas da diáfise muito complicadas, e suas contribuições fizeram evoluir para um melhor tratamento das fraturas por todo o mundo, nos últimos 20 anos o objetivo principal deste grupo era estimular o retorno precoce da função, o que é um conceito importantíssimo para todos os pacientes, especialmente para os atletas e idosos.

As placas de compressão envolvem a fixação direta do osso com um dispositivos intramedulares metálicos com as placas ou parafusos. Estes são fabricados com modernos materiais metálicos, como o aço inoxidável, ligas metálicas de cromo/cobalto e titânio, que são bem tolerados pelo organismo humano e produzem uma baixa incidência de reação tecidual. O procedimento da redução da fratura é realizado pelo ortopedista, geralmente após a fratura Ter sido bem analisada no pré-operatório e auxiliado pelas radiografias. Uma placa do tamanho adequado é selecionada, esterilizada e inserida através da incisão e fixada aos ossos com parafuso, com técnicas que são familiares a qualquer cirurgião experiente. Os objetivos principais são: restabelecer o comprimento e rotação óssea, o alinhamento adequado e, caso a fratura tenha afetado a superfície articular, restaurar a superfície articular ao seu contorno normal.

Toda articulação normal é recoberta com uma fina camada de cartilagem, que é um tecido altamente especializado que age como uma proteção biológica. A cartilagem pode suportar grandes cargas por vários anos, mas, uma vez rompida por uma irregularidade pode-se degenera em poucos meses ou anos. Este tipo de destruição articular é denominado artrite degenerativa, e sua prevenção é uma das razões por que é tão essencial o restabelecimento da superfície articular fraturada para a integridade da articulação.

Algumas vezes, particularmente nos casos da placa metálica, o metal inserido precisa ser inserido após a consolidação da fratura (1 a 3 anos). Isto é necessário porque as extremidades da placa sofrem um processo de concentração de estresses aumentando as chances de novas fraturas. Quando as placas e parafusos são removidos, o osso passa por um período de enfraquecimento temporário, enquanto os orifícios produzidos pelos parafusos se preenchem, e o osso se remodela. Este efeito pode durar de seis a doze anos ou até mais e, durante este período o paciente pode precisar usar muletas ou um splint e iniciar o processo de recondicionamento.



PARAFUSO DE COMPRESSÃO
A compressão exerce seu efeito benéfico sobre a união óssea ao criar um ambiente de estabilidade absoluta onde não existe qualquer micromovimento relativo entre os fragmentos ósseos. A recuperação se dá por união primária. Portanto, a viabilidade dos fragmentos ósseos não é um pré-requisito para a união.

Figura: 1.10
Figura: 1.11


Mantida a estabilidade absoluta, os fragmentos serão revascularizados e remodelados e ocorrerá a consolidação primária. A cartilagem articular também se beneficia da compressão, uma vez que necessita de estabilidade absoluta para a sua regeneração e recuperação a compressão interfragmentária resulta na impactação dos fragmentos em acentuado aumento da resistência friccional ou cisalhamento ao movimento. Constitui, portanto, o mais importante e eficiente método de restauração da continuidade funcional e estrutural do osso. Também diminui bastante as forças resultantes da fixação externa, pois a transferência de carga ocorre diretamente de fragmento para fragmento. Dessa forma, a estabilidade é alcançada não pela rigidez do implante, mais sim pela compressão e contato ósseo. O meio mais simples de comprimir dois fragmentos ósseos é prendê-los com um para fuso de compressão. Este para fuso é o implante mais simples e eficiente em uso para garantir a compressão interfragmentária. (fig. 1.10)

A inserção de um parafuso no osso resulta em dano local, que aciona os mecanismos de reparo imediato. Histologicamente este processo é visto como a formação de osso novo, que acompanha de perto ao perfil das roscas dos parafusos. Assim, após a inserção de um parafuso, ocorrida a recuperação, o poder de fixação do parafuso aumento, alcançando o seu máximo entre a Sexta e oitava semana e declinando gradativamente atém um nível bem superior ao do momento da inserção. Isto ocorre porque, à medida que o osso amadurece e se torna organizado, a maior parte do novo osso depositado em torno do parafuso é reabsorvida.
Os parafusos podem ser auto perfurantes ou não auto perfurantes. Inicialmente, pensava-se que os parafusos alto perfurantes permitiam uma menor fixação no osso por causarem maior dano no momento da inserção e serem envolvidos mais em tecido fibroso do que no ósseo. Foi demonstrado, que isto não ocorria. O tecido fibroso se forma pela instabilidade e pelo movimento existente entre o implante e o osso. Histologicamente, a instabilidade consiste na reabsorção do osso e na formação do tecido fibroso, com ilhas ocasionais de cartilagem e células do tipo sinovial. Em termos de tamanho os diferentes perfis de roscas dos parafusos auto perfurantes e não auto perfurantes apresentam quase o mesmo poder de fixação. A vantagem dos não auto perfurantes é que eles podem ser inseridos no osso com muito mais facilidade e precisão, particularmente quando colocados obliquamente através da cortical espessa, o que ocorre com freqüência ao ser usado para comprimir os fragmentos. Os parafusos auto perfurantes oferecem a vantagem da velocidade e são mais adequados para fixação de placas ao osso.

A fim de se obter o mais eficiente grau de compressão interfragmentar, os parafusos de compressão devem ser inseridos no centro de fragmento e em ângulos retos com relação ao plano da fratura(fig.1.11). Para ser alcançar uma fixação estável dos fragmentos diafisários, não é suficiente o uso de um único parafuso de compressão. É necessário um mínimo de dois, preferivelmente três. Isto equivale a dizer que somente as fraturas longa oblíquas e espirais podem ser estabilizadas usando-se apenas parafusos de compressão e ainda sim, exclusivamente em ossos tubulares curtos, tais como falanges, metacarpianos, metatarsianos e maléolos. Se forem usados somente parafusos de compressão para a fixação dos ossos longos, como ,o fêmur ou o úmero, quase sempre ocorre falha precoce, devido à sobre carga mecânica. Portanto, na fixação de fraturas diáfise, o parafuso costuma ser usado em combinação com neutralização, suporte ou faixas de tenção que protegem a fixação com parafusos de sobre carga mecânica.


PARAFUSO DE COMPRESSÃO, NEUTRALIZAÇÃO E SUPORTE

As placas de neutralização ou placas de proteção são usadas para proteger a fixação primária com parafuso. Estas placas conduzem as forças total ou parcialmente de um fragmento para outro ponto, dessa forma protege a fixação da fratura das forças de cisalhamento e rotação (fig. 1.12).

Nas áreas metafisarias, a cortical é muito fina e, caso seja submetida a carga, pode haver falhas. Tais falhas resultam em deformação e sobre carga axial da articulação. Portanto, a fixação interna nessa área requer proteção com placas que se unem para proteção com placas que sirvam de suporte para cortical subjacente estas são denominadas placas de suporte (fig.1.13). O suporte pode também ser obtido com fixação externa.

Figura: 1.12


PLACA COM BANDA DE TENSÃO

As fraturas t6ransversas ou oblíquas curtas não se prestam a fixação com parafusos de compressão. Nas regiões diafisária da tíbia e do fêmur, e, ocasionalmente, do úmero, preferimos a fixação com hastes intramedulares. Há muitas fraturas transversas ou obliquas curtas da diáfise, como, por exemplo, do rádio e da ulna, do úmero ou de ossos longos próximos a metáfise ou envolvendo-a que não se adapta a colocação de hastes intramedulares, na verdade, estas fraturas requerem fixação estável. Tais padrões de fraturas podem ser estabilizados através de compressão que, no entanto, devem ser aplicados no eixo longo do osso. Esta compressão pode ser gerada apenas por uma placa. Se a fratura for reduzida e a placa for aplicada ao osso de forma a gerar compressão axial, seja por meio de dispositivo de tensão ou pelo principio de alta compressão das placas de compressão dinamizadas, a placa é denominada placa de compressão (fig.1.14 a,b).

Figura: 1.13


Certos ossos, como, o fêmur recebem carga excentricamente. Com isso, submete-se a superfície cortical a compressão e a outra tensão. Se uma placa for aplicada ao lado do osso do indivíduo a tensão é submetida, também, a tensão provocando a compressão do córtex subjacente, tal placa atinge a estabilidade não só em virtude da compressão axial por ela gerada, mas também pelo fato de estar localizada sobre o lado do osso que está sobre tensão; com as forças de curvaturas são geradas quando o osso está submetidos à cargas, ele é capaz de aumentar a intensidade da compressão axial, esta placa é denominada placa com banda de tensão(fig.1.15).

Figura: 1.14.a



MÉTODOS DE ESTABILIZAÇÃO RELATIVA OU IMOBILIZAÇÃO

Fixação externa do esqueleto

A compressão axial pode ser aplicada por meio de pinos que atravessam o osso e em seguida são comprimidos um contra o outro. Este tipo de fixação é estável apenas em uma pequena porção do comprimento do osso e somente quando à superfície esta sendo comprimida for ampla, achatada e esponjosa. Quando aplicada a ossos tubulares, essa fixação é relativamente instável. Apesar de não ser totalmente instável o fixador externo seja como uma estrutura completa ou como meia estrutura, é extremamente útil sob certas circunstâncias clínicas, como, no tratamento de fraturas às quais não podem ser aplicadas a fixação interna nas fraturas infeccionadas, nas fraturas em pseudo-artrose infeccionadas, nas fraturas fechadas de um segmento terminal ou quando se deseja retardar a reconstrução metafisária em razão da gravidade da lesão fechada do tecido mole. Sob tais circunstâncias o fixador externo oferece estabilidade suficiente para permitir o uso funcional da extremidade, mantendo os ossos em sua posição reduzida. Nas fraturas recentes, as estabilidade é suficiente para deixar a extremidade sem dor e estimular a reabilitação do tecido mole. Como a fixação externa não resulta em estabilidade absoluta seu comportamento é semelhante ao da fixação interna instável, retardando e desestimulando união óssea. Portando, quando usada como forma definitiva de fixação das fraturas de diafisárias abertas, este método, quase sempre, deve ser combinado com enxerto ósseo.

Figura: 1.15

HASTES INTRAMEDULARES

A maneira como uma haste intramedular age, dando suporte e estabilidade a fixação, se assemelha a um tubo dentro de outro tubo. Portanto, a haste depende da extensão de contato para uma maior resistência a inclinação ou à curvatura, bem como da fricção da interdigitação dos fragmentos da fratura, para alcançar a estabilidade rotacional. Freqüentemente emprega-se fresagem intramedular para aumentar área de contato. Este procedimento aumenta o canal medular o suficiente para permitir a inserção da haste que além de ser grande o bastante para dar estabilidade é também forte para assumir a função do osso. As pequenas hastes antigas, adaptadas ao tamanho do canal medular, costumavam Ter seu tamanho limitado ao diâmetro do istmo, que, nos pacientes jovens costuma ser estreito, por isso, estas hastes eram raramente fortes o bastante e, em geral, excessivamente flexíveis. Seu uso levava a complicações tais como a migração, curvatura e fratura da haste, além de retardamento de consolidação ou pseudo-artrose.

A manifestação biológica da fixação instável é a formação de um calo externo. A instabilidade associada a aplicação de haste intramedular reflete-se na quantidade de calosidade produzida, uma haste intramedular grande pode, quando bem ajustada, prover estabilidade suficiente para uma recuperação óssea primária, sem a formação de calosidade visíveis. Na maioria das vezes, no entanto, observa-se uma quantidade variável de calosidade periosteal.

Como forma de fixação das extremidades que sustentam o peso, as hastes intramedulares apresentam vantagens diversas. Por serem um dispositivo que compartilha a carga, e sendo muito mais forte do que a placa, após sua colocação, a sustentação de peso pode ser reassumida muito mais cedo do que com outros meios de fixação.

Em virtude do seu modo de fixação e da maneira como ela traz estabilidade, a haste intramedular é mais adequada para fraturas ocorridas no terço central do fêmur e da tíbia. As extremidades proximal e distal dos ossos tubulares se abrem em segmentos de ossos esponjosos. Nessas áreas, a haste não pode proporcionar estabilidade, que seja angular ou rotacional. A estabilidade axial da fratura tratada com haste depende da estabilidade cortical e também da capacidade da cortical de suportar cargas axiais. Assim, certos padrões de fraturas não são apropriados para a colocação de haste intramedular. Estes padrões são: fraturas oblíquas e espirais, além das fraturas cominutivas nas quais a área de contato da cortical é inferior a 50% do diâmetro do osso naquele nível.

Uma haste intramedular apresenta vantagens biológicas e mecânicas diversas. Por seu formato e modo de aplicação, este dispositivo é mais forte do que a placa. Consequentemente ela suportar carga por um período mais longo do que a placa que apresentará falhas mais rapidamente. A fresagem culminada com inserção fechada da haste, sem danificar os tecidos moles ao redor da fratura, foi associada ao aparecimento de calosidade mais rapidamente e em maior quantidade. Assim, trata-se de um dispositivo ideal para ossos tubulares.

As limitações impostas a hastes convencionais pela localização e pelo padrão da fratura levaram ao desenvolvimento de uma haste bloqueada. A primeira geração de hastes bloqueadas estendeu em grande medida as indicações de aplicação da haste intramedular nas fraturas das porções proximal e distal do segmento diafisário do fêmur e da tíbia. Certas fraturas do fêmur proximal, tais como as subtrocantéricas, envolvendo o trocanter menor ou associadas às fraturas intertrocantéricas, não podiam ser estabilizadas com as hastes de primeira geração. Com isso, estimulou-se o desenvolvimento de uma Segunda geração destas, tais como as destinadas à reconstrução ou a haste gama curta e longa.

Por muitos anos, a fresagem intramedular foi considerada um componente essencial das técnicas modernas de colocação de hastes, não só porque aumentava a estabilidade de fixação, mas, principalmente porque os cirurgiões podiam usar hastes maiores evitando, assim, as complicações advindas da sua quebra ou entortamento. Diversos estudos demonstraram que a fresagem produz grandes danos ao suprimento sangüíneo endósteo do osso.

A necessidade do uso de haste intramedulares para a fixação de fraturas abertas e o reconhecimento do fato de que o osso morto provoca infecção levaram ao desenvolvimento de hastes não fresadas. Graças aos avanços técnicos e metalúrgicos muitos dos problemas de quebras e curvaturas foram superados com o uso de hastes de pequeno diâmetro que recentes evidencias experimentais de que as hastes ocas parecem suportar a infecção permitindo o desenvolvimento das hastes não fresadas, maciças para o fêmur e para a tíbia. A haste maciça na fresada para o fêmur constitui o implante de Segunda geração, que congrega uma série de sofisticadas técnicas de bloqueio proximal.



COLOCAÇÃO DA PLACA EM PONTE

Figura: 1.16


Uma vez alcançada a redução, a fratura deve ser imobilizada. O método da antiga escola AO/ASIF para o tratamento de uma fratura multisegmentária consistia em segurar a fixação estável de cada um dos fragmentos e dessa forma, converter os vários pedaços em bloco sólido de osso. O método enfatizava a estabilidade absoluta e o objetivo da fixação interna era a consolidação primária do osso. Como a consolidação das fraturas multifragmenária era muito lenta, tornava-se indispensável à colocação de enxerto ósseo, afim de prevenir a falha da fixação devida a consolidação viciosa ou pseudo artrose. As experiências com hastes intramedulares bloqueadas sugeriam que o fato de os fragmentos serem deixados sem enxertos preservava seu suprimento sangüíneo e acelerava bastante sua consolidação.

Tentou-se a imobilização extra medular com uma placa (heitermeyer hierholzer, 1985). Nessa técnica a fratura é reduzida primeiramente por meio indireto. Coloca-se então uma ponte na zona de fragmentação na forma de uma placa fixada aos principais fragmentos proximais e distais. Com tal procedimento, mantém-se o comprimento, a rotação e o alinhamento axial, porém a redução não é anatômica. Este tipo de fixação interna é denominado placa em ponte. Trata-se de uma forma de imobilização que não apresenta imobilidade absoluta; a consolidação se dá através da formação de calosidade. A placa em ponte é indicada somente para a fixação de fraturas multifragmentárias. Se esta placa for usada em uma fratura obliqua ou transversa simples a estabilidade absoluta deverá ser obtida por meio de compressão intrafragmentar ou a tensão excessiva no local da fr4atura provavelmente levará a falha.

Na fixação estável de uma fratura de uma fratura multifragmentária a consolidação depende da revascularização dos fragmentos mortos. Por isso a consolidação é lenta e a falha na colocação de enxerto ósseo é a causa mais comum de resultados maus resultados da fixação interna estável. O enxerto ósseo forma uma ponte biológica oposta a placa e desta forma protege a fixação interna. Na colocação da placa em ponte, a consolidação é rápida e obtida através da formação de calosidade. Com o advento das técnicas de redução indireta e da placa em ponte, tornou-se desnecessário o enxerto ósseo das fraturas multifragmentárias diafisárias e metafisárias. Atualmente, o enxerto ósseo é reservado, principalmente, para os defeitos metafisários das fraturas articulares e para as fraturas abertas.

Nem todas as fraturas de ossos longos se prestam à aplicação dessas técnicas. A redução da diáfise do fêmur, da tíbia e do úmero, por exemplo, não é necessária. Uma vez restaurado o comprimento, a rotação e o alinhamento axial, a função não será prejudicada. O rádio e a ulna constitui em exceção. A pronação e supinação, bem como a função normal do punho e do cotovelo, dependem da preservação da forma anatômica e do relacionamento normal entre esses dois ossos. Portanto, sua redução anatômica é imprescindível e o objetivo neste caso, é alcançar a estabilidade absoluta da fixação interna. Por isso , a fratura multifragmentária do rádio e da ulna requer enxerto ósseo, além do uso de técnicas de redução indireta, afim de acelerara a consolidação.



MÉTODOS DE REDUÇÃO
A redução direta é a manipulação direta dos fragmentos ósseos durante a redução aberta de uma fratura. Como pré-requisito , o local da fratura deve ser exposto, o que resulta em exposição das inserções dos tecidos moles e periósteo. A redução costuma ser realizada com a ajuda de instrumentos cirúrgicos, tais como elevadores e pinças ósseas. Estes métodos constituem uma das principais causas da desvitalização dos fragmentos ósseos.

A redução indireta pé a redução de uma fratura por meio de tração. Nas fraturas que estão sendo tratadas por métodos fechados, constitui a principal forma de garantir a redução. A redução dos fragmentos é obtida pela aplicação de uma força externa e também por inserções de tecidos moles dos fragmentos. Quando a tração é aplicada, os fragmentos tendem a aproximarem-se um dos outros, levando a redução. Técnicas similares foram adaptadas à redução aberta, afim de se preservar o suprimento sangüíneo dos fragmentos ósseos e simplificar a redução. O simples puxar de um membro durante uma redução aberta ou a redução de uma fratura em uma mesa de fratura são exemplos clássicos de redução indireta. Os fragmentos não são manipulados diretamente e suas inserções de tecidos mole não são tocadas. Consequentemente, a interferência no seu suprimento de sangue é mínima.

Figura: 1.17

A redução indireta com uso de distrator (fig.1.17), é uma técnica muito eficiente, uma vez que o distrator é fixado aos fragmentos que estão sendo reduzidos em conseqüência a distração é controlada, sendo necessária uma força muito menor. O distrator pode ser usado isoladamente para ajudar na redução de uma fratura (fig.1.18), o que ocorre com maior freqüência nos casos de redução de fraturas diafisárias; porém sua utilização é mais eficaz em combinação com placas na redução de fraturas metafisárias, como por exemplo, as fraturas supracondilares do fêmur (fig. 1.19). É possível, também, utilizar o dispositivo de tensão articulada como distrator para obter uma redução indireta

Figura: 1.18

segura. Com tudo, este procedimento, requer, em primeiro lugar, a fixação de uma placa a um dos principais fragmentos da fratura (fig.1.20); em seguida, o implante propriamente dito é colocado afim de assegurar a redução da fratura. O exemplo clássico é a haste intramedular fresada. Por preencher o canal medular, a haste garante o realinhamento axial da fratura. Quando adequadamente contornada, pode também ser usada uma placa reta, para garantir a redução (fig. 1.21).

As técnicas de redução indireta são muito importantes, pois elas não só ajudam o suprimento sangüíneo do osso como também tornam a redução mais fácil e, consequentemente mais segura. Deve-se Ter em mente, no entanto, que a redução indireta, isoladamente, não levará a consolidação. Seja a fratura simples ou multifragmentada, a preservação do suprimento sangüíneo dos fragmentos é de grande ajuda na consolidação, mas, para que esta ocorra, é necessário que se escolha o modo correto de fixação. Conforme já escrito para as fraturas simples e fraturas articulares, é necessária a estabilidade absoluta. Para as fraturas multifragmentadas, a imobilização com uma haste ou com uma placa em ponte constitui o método mais adequado.


MUDANÇA NOS CONCEITOS

Figura: 1.19

O grupo AO percebeu que a imobilização resultava em doença do gesso, que se caracterizava pela atrofia dos tecidos moles, osteoporose grave, afinamento da cartilagem articular, rigidez articular grave e causalgia. Para lutar contra essa doença, o AO introduziu a reabilitação funcional. Um conceito de tratamento de fraturas baseado no fato de que a dor desaparecia completamente, se fosse alcançada a fixação absolutamente estável da fratura. Isto possibilitou ao paciente mover a extremidade quase imediatamente após a cirurgia.

Este tipo de tratamento de fraturas requer redução anatômica e a fixação deve ser não só suficientemente estável para eliminar a dor, mas também forte e duradoura o bastante para permitir o uso funcional sem o perigo da pseudo-artrose ou da consolidação viciosa. A estabilidade da fixação era atingida pela compressão que recriava a continuidade estrutural do osso. O parafuso de compressão tornava-se o bloco construtor de fixação interna em onde fosse necessário, era combinado com placas de proteção ou neutralização ou placas de suporte. Por não poder ser estabilizados por meio de parafusos e compressão, as fraturas obliquas ou transversas simples eram mantidas sobre compressão axial através de placas de compressão. No tratamento da fratura, dava-se ênfase a estabilidade mecânica e o objetivo da fixação interna era converter os diversos pedaços de ossos em um bloco sólido único.

Figura: 1.20

As fraturas simples da diáfise média dos ossos longos, como o fêmur e a tíbia podem, também ser tratadas com hastes intramedulares embora esta forma de tratamento chamada de imobilização permita atingir estabilidade suficiente para um tratamento funcional posterior, não possibilita imobilização absoluta dos fragmentos e, portanto, a recuperação se dá com a formação de calosidade, por outro lado, ossos imobilizados através de compressão interfragmentar e portanto, estável se recupera sem evidencia radiológica de calosidade, o que foi chamado de consolidação óssea primária.

Os enxertos ossos são usados, com freqüência, para garantir a consolidação de fraturas multifragmentárias tratadas com placa e para preencher defeitos tanto no osso cortical como no metafisário. Na verdade, a falha no enxerto ósseo constitui a causa mais freqüente de falha de uma fixação interna.

Mais de 30 anos se passaram desde a formulação dos princípios e métodos iniciais do grupo AO, a meta inicial desse grupo- o aprimoramento do tratamento das fraturas com ênfase na recuperação total da função- permanece a mesma. No entanto, as principais mudanças ocorreram nos princípios, técnicas e implantes. A alteração mais significativa, consistiu no deslocamento da ênfase do tratamento dos aspectos mecânicos para os aspectos biológicos da fixação interna., principalmente no que se refere à preservação do suprimento sangüíneo do osso e do tecido mole. Um desenvolvimento adicional foi o reconhecimento de que a estabilidade absoluta era necessária para revascularização consolidação do osso morto e, ainda, de que somente o osso vivo é capaz de sobrepor ao movimento na fratura e atingir a ,consolidação através da formação de calosidade. A avaliação dessa diferença é a chave para a escolha da técnica correta de fixação interna de uma fratura.

Nos anos 60 e 70, os princípios de fixação interna e de estabilidade eram os mesmos para as fraturas articulares e as da diáfise. Nos anos seguintes, passamos a considerar que os requisitos mecânicos e biológicos dessas fraturas eram diferentes. Esta consideração levou as principais alterações nos princípios e métodos do seu tratamento.

Figura: 1.21


FRATURAS ARTICULARES

Os princípios da cirurgia de fratura articular:
- Redução anatômica atraumática da superfície articular
- Fixação estável dos fragmentos articulares

Correção da deformidade axial
- Reconstrução metafisária dos defeitos com enxerto ósseo
- Suporte da metáfise
- Movimentação imediata

Ainda são aplicadas nos dias de hoje. O que mudou foi o momento de realização das diferentes etapas da reconstrução metafisária.

A reconstrução articular deve ser feita o mais rápido puxei, causando o mínimo de trauma nos tecidos. Um atraso levará a deformidade permanente, uma vez que os fragmentos articulares consolidam-se rapidamente e desafiam tentativas tardias de redução. Qualquer incongruência residual torna-se permanente e pode levar a artrite pós-traumática. Por outro lado, a diáfise e a metáfise detêm enorme capacidade de remodelação. Além disso, qualquer deformidade residual pode ser corrigida com relativa facilidade através de osteotomia.

A preservação da viabilidade e da integridade do envoltório do tecido mole dá metáfise é a chave do sucesso do tratamento. Assim, a fixação externa é usada com freqüência como medida temporária para alcançar o comprimento e alinhamento da metáfise, durante o período de recuperação do envoltório de tecido mole. Dessa forma, a reconstrução definitiva é retardada em duas a três semanas ou mais se necessária. Se o fragmento articular for pequeno e não comportar o fixador externo, é feita uma ponte temporária na articulação com fixador externo a fim de se obter a necessária imobilização. Sempre que for realizada a reconstrução definitiva, seja como procedimento imediato ou retardatário, são tomadas todas as medidas possíveis para minimizar o dano ao de suprimento sanguíneo do tecido mole e do osso. Dentre estas estão a redução indireta, exposição mínima e fixação dos fragmentos com pino percutâneo. O uso de suporte continua a ser importante na prevenção da deformação axial, porém, atualmente os métodos de suporte destinam-se a minimizar o trauma no tecido mole. Assim, hoje, o suporte pode consistir na colocação de placa ou pode ser obtido por meio de uma estrutura de fixação externa ou, ainda, por uma combinação de ambos.



FRATURAS DIAFISÁRIAS
A alteração mais marcante no tratamento das fraturas diafisárias foi à mudança da ênfase dos aspectos mecânicos da fixação externa, objetivando a estabilidade absoluta e a consolidação óssea primária, para os aspectos biológicos, com colocação de aparelho, estabilidade relativa e recuperação através da formação de calosidade, como método de preferência. Hoje em dia, o tema dominante na fixação de fraturas da diáfise é a biologia do osso e a prevenção do suprimento sanguíneo dos fragmentos ósseos. A estabilidade absoluta não é mais o objetivo da fixação externa.

Ouve um tempo em que placa-parafuso era o pilar da fixação interna estável das fraturas da diáfise; porém, atualmente, a haste intramedular bloqueada tornou-se o implante preferido para a fixação de tais fraturas. O desenvolvimento do bloqueio dos principais fragmentos pelo sistema haste-bloqueio aumentou enormemente o alcance da técnica de colocação das hastes intramedular. Enquanto, anteriormente, esta técnica era contra-indicada para as fraturas multifragmentárias, nos dias de hoje, ela é indicada exatamente para este tipo de fratura. O bloqueio tornou também, possível a estabilização de fraturas dos terço distal e proximal das fraturas da diáfise do trato subtrocantérico, com menor envolvimento de fraturas trocantéricas e ipsolaterais da diáfise e do colo do fêmur. Os eventos biológicos e mecânicos associados à fresagem e inserção de hastes, e os conseqüentes eventos cardiopulmonares, tornaram-se o alvo das maiores controvérsias entre os cirurgiões de traumato. A fresagem foi reconhecida como um dor grandes causadores de dano ao suprimento sanguíneo cortical. Foi, também, atribuído a fresagem o acentuado aumento da pressão intramedular do osso, bem como o significativo aumento da embolização associado do conteúdo medular no pulmão. Estas observações resultaram no desenvolvimento de hastes intramedulares nba fresadas para tíbia e o fêmur, que, no entanto, como era de se esperar, não eliminaram os eventos cardiopulmonares. Encontramo-nos no meio de um intenso debate para decidir sobre a conveniência da colocação de hastes nas fraturas de ossos longos politraumatizados , com alto escore de gravidade das lesões que se encontram em choque e apresentam concomitantes lesões na caixa torácicas e contusão no pulmão. Inicialmente, as fraturas nos ossos longos desses pacientes deveriam ser estabilizadas com placas ou por meio de um fixador externo.

Embora a colocação de hastes intramedular bloqueada seja um método preferível de fixação interna das fraturas diafisárias, há, ainda,uma série de indicações de colocação de placas.Sempre que opta pela colocação de placa, a fratura exposta. Nesse ponto, o cirurgião pode escolher entre a redução direta e a indireta. A redução direta é a principal causa de desvitalização dos fragmentos ósseos. As técnicas de redução indireta foram popularizadas por minimizarem os danos ao suprimento do osso e do envoltório de tecidos moles. Além disso, o método de redução não determina o grau de estabilidade. Embora a fixação estável seja, em geral, praticada em associação com a redução direta, e as técnicas de redução indireta são igualmente aplicáveis.

O método de aplicação de placa em ponte foi desenvolvido para auxiliar na prevenção da desvitalização dos fragmentos das fraturas multifragmentárias. Nessa técnica de colocação de placa, em primeiro lugar, as fratura é reduzida por redução indireta, a fim de minimizar a desvitalização dos fragmentos, uma vez que a colocação de placa em ponte

Figura: 1.22

depende, em grande medida, da viabilidade do osso para a formação de calosidade e para a consolidação. Uma vez restabelecido o cumprimento e a rotação, a zona de fragmentação, recebe uma placa em ponte que é fixada aos principais fragmentos proximais e distais. A orientação correta da placa restabelece o alinhamento ideal. Este tipo de fixação interna é uma forma de imobilização que não apresenta estabilidade absoluta e no qual a consolidação se dá pela formação de calosidade. Esta técnica de aplicação de placa é indicada somente para fixação de fraturas multifragmentárias. Nos casos em que o cirurgião optar por colocar placa em uma fratura transversa simples ou obliqua, a estabilidade absoluta deve ser atingida através da compressão intrafragmentar, pois, do contrario, a tensão excessiva no local da fratura provavelmente levará a um mal resultado.

As técnicas de redução indireta e de placa em ponte tornaram desnecessário o enxerto ósseo das fraturas multifragmentárias da diáfise e da metáfise. Os enxertos ósseos estão, agora, reservados principalmente para defeitos metafisários das fraturas articulares e para as fraturas abertas.

A redução anatômica da diáfise do fêmur, da tíbia e do úmero não é necessária. Uma vez restaurados o comprimento, a rotação e o alinhamento axial não haverá interferência na função. O rádio e a ulna constituem exceção. A pronação e a supinação, bem como a função normal do punho e cotovelo, dependem da preservação da forma anatômica normal e do relacionamento entre esses dois ossos. Portanto, a redução anatômica do rádio e da ulna é imprescindível e a estabilidade deve ser atingida através da técnica apropriada de colocação de placa.

A preservação do suprimento sanguíneo dos fragmentos ósseos tem sido conseguida não só através de redução indireta e da mudança dos métodos de fixação interna, mas também pela alteração do modelo dois implantes. A haste intramedular não fresada foi desenvolvida para minimizar o dano ao suprimento sanguíneo endógeno dos ossos longos. . A observação de Perren que estudou os efeitos da placa sobre o suprimento sanguíneo do osso, levou a descoberta de que a porosidade cortical da profundidade onde são colocadas as placas não resultava da proteção contra e estresse, mais sim da necrose óssea local e de sua remodelação haversiana acelerada. O grau de necrose era determinado pelo grau de contato da placa com o osso. Isso explica o aparente paradoxo de que a chamada remodelação haversiana é maior com as placas flexíveis e elásticas, que vem sendo usadas para substituir contra estresses das placas metálicas rígidas. As placas flexíveis mantêm maior contato com o osso e tem maior grau de interferência no suprimento sanguíneo da cortical subjacente. Essas observações levaram ao desenvolvimento de placas desenhadas de modo a minimizar o seu contato com o osso subjacente. A placa de compressão dinamizada de contato limitado é a versão atualmente em uso. Sua sucessora, a placa de ponto de contato, ou PCP, que está em fase desenvolvimento., Será estruturada de modo a não manter qualquer contato com o osso. Estes métodos deverão diminuir qualquer dano ao suprimento sanguíneo cortical, e, teoricamente, tornarão o uso de placas tão vantajoso quanto à colocação de hastes no tratamento de fraturas da diáfise.



FALHA DO IMPLANTE E ENXERTO ÓSSEO

As placas de metal ou outros dispositivos, sejam quais for o seu nível de rigidez, sua espessura ou força, sofrerão falhas por fadiga ou fratura se forem submetidas à carga cíclica. O metal é o mais apropriado para suportar a pressão, o osso suporta melhor a compressão. Assim, numa fixação interna ideal, deveria ser feito um arranjo biomecânico no qual o osso fosse submetido à compressão no metal, atenção. Se for verificado um defeito na cortical oposta à placa e o osso estiver submetido à curvatura o fulcro se aproximará cada vez mais da placa até, cair sobre ela (fig.1.23). Consequentemente, com cargas repetidas, mesmo devidas unicamente à contração muscular o implante é repetidamente solicitado e pode falhar. A fixação interna, pode, portando, ser vista como uma luta entre a recuperação do osso e a falha do implante.

Figura: 1.23

A fim de se evitar a possibilidade de falha do implante após a fixação estável, a fratura deve receber enxerto sempre que houver cominuição, no defeito na cortical oposta à placa, desvitalização dos fragmentos necessidade de superar forças intensas, como na aplicação de placas nas fraturas da diáfise femoral, tal enxerto uma vez incorporado à ponte osteóide oposta à placa, ele age como uma segunda placa e evita a clivagem e a inevitável falha por fadiga do implante (fig.1.24).

Figura: 1.24

Na fixação estável de fratura multifragmentária, a consolidação depende da revascularização dos fragmentos mortos. Em conseqüência, a consolidação é rápida e se da pela formação de calosidade. Por isso, as técnicas de redução indireta e placa em ponte tornaram desnecessário o enxerto ósseo das fraturas multifragmentárias diafisária e metafisária. Atualmente, o enxerto ósseo é reservado aos defeitos metafísicos das fraturas articulares e as fraturas abertas.



REMOÇÃO DO IMPLANTE

Logo após a fratura, o osso que consolidou por recuperação primária é mais fraco do que aqueles que consolidaram por calosidade. Uma calosidade, em razão de sua disposição espacial, está muito mais distante do eixo central do osso do que a placa e, portanto, em posição mecanicamente mais vantajosa para suportar a força. Os ósteons da recuperação primária estão mais próximos do eixo central e, por isso, a consolidação é mecanicamente mais fraca.

A recuperação óssea primária é, também, mais fraca do que a obtida com a formação da calosidade, pois é submetida a uma intensa remodelação, que se manifesta por uma intensa remodelação, que se manifesta por uma proliferação dos canais haversianos. Assim, estes ossos, embora inalterados no diâmetro de sua seção cruzada, contêm menos osso por área de seção cruzada, pela proliferação dos canais haversianos. Este quadro continua até que a aceleração da remodelação diminua e a estrutura retorne gradualmente ao normal. Com base em seus estudos sugeriram que a remodelação intensa persistisse por doze meses ou mais após fratura. Entre os fatores que prolongam a fase de remodelação, estão a idade do paciente, o grau de cominuição, de desvitalização, o tamanho dos intervalos a precisão da redução, a estabilidade da fixação e o fato de a fratura Ter sido ou não enxertada. Além disso, é importante observar se há algum sinal de instabilidade durante o período de recuperação ou se a fratura evoluiu até a consolidação sem qualquer intercoerência.

Todos estes fatores devem ser levados em conta quando se está realizando a remoção do implante. Se o implante for removido prematuramente, haverá falha na recuperação do osso e ele voltará a se fraturar. Consideramos que a maioria dos implantes deve ser deixada no lugar por dois anos. Este período pode ser modificado pelos fatores indicados no parágrafo precedente.

Após a remoção do implante, o osso deve ser protegido contra a sobrecarga. Os orifícios e parafusos agem como causadores de estresses e, se o osso for subitamente carregado antes que estes orifícios tenham sidos preenchidos – um processo que leva de 6 a 8 semanas em experiências coma animais - poderá haver falha. Da mesma forma, as cristas que se desenvolvem com freqüência em cada lado da placa não devem ser osteomizadas, pois isto enfraquece ainda mais o osso e pode contribuir para sua falha.

A remoção do implante deve ser realizada somente se houver indicações específicas. Trata-se de um procedimento com riscos inerentes, que não deve ser realizado displicentemente.



BIBLIOGRAFIAS

Tratamento Cirúrgico das Fraturas
Autor: Joseph Schatzker e Marvin Tile
Editora: Revinter
Segunda edição de 2002


Clinical Symposia – fraturas cuidados de emergência e complicações
Autor: James d. heckman, MD
Editora Novartis
Volume 43 n3 1992
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