O que seria dos pacientes que pagam com muita dificuldade as mensalidades dos seus planos de saúde se não fosse a brilhante atuação dos Especialistas em Direito e Saúde?
A Agencia de Saúde Suplementar – ANS infelizmente tem um papel pouco ativo quando buscamos apoio diante das constantes negativas de tratamento ou o descumprimento da própria Resolução Normativa 259, que entrou em vigor em 19 de dezembro de 2011.
A ONG Portal Saúde apurou junto ao Judiciário de São Paulo o número de Ações Judiciais contra os Planos de Saúde na busca pelos nossos direitos. Essas ações judiciais vão desde aumentos abusivos, especialmente para os associados com mais de 60 anos, desconsiderando totalmente o Estatuto do Idoso, passando por negativas para Próteses, DMRI, Doenças Cardiológicas e Câncer até o caso mais recente e pioneiro no Estado de São Paulo o tratamento de Reprodução Humana decorrente de uma doença genética muito séria, Translocação Cromossômica.
Visando fechar um pouco a quantidade de informação focamos os planos que as mensalidades giram em torno de R$ 400,00 a R$ 1.600,00 e trabalhando com contratos de adesão similares. Para não ser leviano preferimos não entrar no mérito de avaliar operadoras de outras capitais e os considerados populares. Mais não podemos deixar de mencionar que os planos Golden Cross, Intermédica, Dix Amico, Cassis, Classe Laboriosas entre outros também estão contemplados nesse rol de negativas de tratamentos.
Não sou indiferente ao fato de que as operadoras de saúde são empresas privadas e constituídas para gerar lucro o problema é quando o lucro em questão passa a ser o prejuízo do associado. Saúde é bem diferente de qualquer produto que podemos encontrar na prateleira do supermercado e com direito a recall. O maior problema ocorre quando a relação médico-paciente é invadida pelos Auditores dos Planos de Saúde que tentam sobrepor o direito do médico que possui particular proteção legal nos artigos 8º e 16º da Resolução 1246/88 do CFM, os quais estabelecem que nenhuma instituição, seja pública ou privada, poderá limitar a escolha, por parte do médico, para o estabelecimento do diagnóstico ou para execução do tratamento, o que vem sendo roborado pelas decisões dos Tribunais, citando como exemplo decisão recente do STJ onde o ministro Carlos Alberto Menezes Direito Desembargador relator de caso envolvendo tal temática, assim destacou: “Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente, o que é incongruente com o sistema de assistência à saúde.”
Para esclarecer um pouco o gráfico acima, a Unimed é a operadora que mais nega tratamento de cirurgias que envolvem a colocação de próteses, tratamento para degeneração macular da retina – DMRI promove descredenciamentos abusivos de Clinicas e Hospital, incluindo Médicos deixando os pacientes órfãos e por vezes chegando a interromper um tratamento de quimioterapia correndo o risco de levar um paciente a óbito. A negativa de tratamento para paciente com problema genético grave que só conseguiu seu tratamento após obter uma liminar proferida pela Juíza Juliana Crespo Dias do Juizado Especial Cível do anexo da Fundação Armando Álvares Penteado - FAAP a pagar todo tratamento de Fertilização in vidro, incluindo medicamentos e exames específicos para paciente portadora de translocação cromossômica que reconheceu no mérito à importância de salvaguarda a vida da paciente que sofre de abortos espontâneos motivados por sua doença.
Não podemos aceitar o descredenciamento da rede hospitalar e de clinicas medicas subitamente passando inclusive pelas normas estabelecidas pela ANS – Agencia Nacional de Saúde que mesmo não tendo uma atuação presente ao lado do cliente dos planos de saúde e nem mesmo dos médicos é o órgão que deve nortear os procedimentos.
A operadora de saúde Medial S/A está se especializando em negativas de tratamentos quimioterápicos, vide o caso em que somente o judiciário em 24h, através da Juíza Vanessa Ribeiro Mateus da 8ª. Vara Cível do Fórum Central João Mendes – São Paulo que liminar determinou o plano de saúde Medial Saúde S/A a pagar todo tratamento do paciente A.D. de 69 anos, portador de metástase cervical e axilar lateral, com radioterapia com técnica IMRT que se trata de um método avançado e moderno de alta precisão com um sistema de modulagem de energia de feixe de radiação. Esse é um tratamento extremamente moderno e que poucos médicos prescrevem aos seus pacientes em função do alto custo e por ter conhecimento que os planos de saúde se recusam a pagar. Vejam caros leitores, mesmo diante de uma decisão judicial com multa diária de R$ 2.000,00 e mesmo assim a Medial Saúde S/A direcionou o paciente para uma clinica completamente diferente do local onde o tratamento deveria ocorrer e tentou mudar a técnica IMRT, pode?
O Bradesco é o plano de saúde que surpreende até os especialistas em direito e saúde com suas negativas. A primeira e campeã de todas é não considerar as doenças psiquiátricas, ou seja, os portadores de Depressão, Esquizofrenia, Bipolaridade ou Dependência química estão abandonados e só resta à força do judiciário. Além disso, os auditores de saúde do Bradesco querem determinar onde seus pacientes devem realizar seus exames clínicos e de alta definição. Os pacientes que escolheram realizar seus exames em Laboratórios não credenciados e fazem uso do no reembolso ficam literalmente a “ver navios” e o pior, ainda não submetidos à auditoria para justificar a escolha do Laboratório e do médico, pode?
Nessa guerra estabelecida pelos planos de saúde quem fica diante do conflito é o paciente que vive seu momento de maior instabilidade física e emocional, que por vezes o que está em jogo é sua VIDA ou de algum familiar. As operadoras colocam em check o tratamento escolhido pelo médico e utilizam até de atitudes duvidosas que podem induzir o paciente a dúvida e tudo isso em nome da redução das despesas com o tratamento.
Já Sul América e Amil estão batendo o recorde nas negativas para colocação de próteses ortopédicas especialmente para as doenças de coluna, tratamentos neurologicos, e tratamentos em 3D ou Robótica, especialmente nas cirurgias para retirada de tumores malignos. A reconstrução física com cirurgias plásticas como as pós-cirurgias bariátricas em especial. Cirurgia por vídeo laparoscopia e colocação do stent coronário. E cabe ressaltar que as cirurgias por vídeo já estão contempladas com a Resolução Normativa 259.A função social do contrato do plano de saúde deve sempre sobrepor às suas restrições contratuais. Logo, ainda que cláusulas impeditivas vedem expressamente o determinado procedimento, há de ser considerada abusiva e, portanto, nula! Perante a justiça.Tais conflitos são ainda mais acentuados nos casos em que o paciente possui contrato de plano de saúde anterior a janeiro/99, quando entrou em vigor a Lei 9656/98 que regulamenta os planos de saúde privados. Contudo isso é mera burocracia que dependo da necessidade do paciente o objetivo desejado pode ser obtido nas mãos de um profissional do direito especialista na área da saúde.Por um lado as leis e as decisões dos Tribunais vêm protegendo o paciente e o médico quanto á escolha do tratamento adequado, sabemos que na prática as pressões e negativas continuam acontecendo-nos bastidores. Logo, percebemos que há muito que avançar neste conflito, o que poderá ocorrer com a união das entidades de classe e das associações e organizações que amparam os pacientes, pois como diz o ditado: “a união faz a força”..
Recomendo uma reflexão a todos os segmentos que envolvem a área da saúde uma ação em conjunto é mais inteligente do que apostar na ignorância alheia. Será que se os Auditores dos planos tivessem conhecimento jurídico especializado na área da saúde às decisões não seriam mais corretas? Eu garanto que financeiramente os números seriam mais positivos para o mercado do que os atuais. Será que além do meu escritório de consultoria alguém já realizou tabelas e planilhas comparativas de custos versus benefícios de receber condenações jurídicas por parte dos associados?
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